Dárci orgánů a jejich příjemci

25. 06. 2019 12:15:16
V západních zemích průběžně probíhá veřejná diskuse o citlivých otázkách týkajících se odnímání orgánů, z nichž některé se jeví jako obtížně řešitelné, u nás diskuse chybí.

Mrzí mě, že oblast transplantační medicíny u nás je zčásti tabuizována v jejích širších souvislostech, že se dovídáme spíše jen to, co chce prezentovat část lékařů provádějících transplantace (uvědomuji si jejich starost o čekatele na transplantát), ale v zahraničí se k věci vyjadřují také lékaři, kteří pečují např. o umírající nebo se snaží pacienty v kritickém stavu zachránit (ač jde o potenciální dárce), a také se veřejně vyjadřují odborníci na etiku (nespojení se zdravotnickými zařízeními) a právníci.

Naše veřejnost zčásti dostává neúplné informace: snahou je nezneklidnit důvěru veřejnosti, ale v důsledku poloinformace může důvěrou někdy otřást. Tak např. se u nás tvrdí, že ve světě převažuje tzv. informovaný souhlas: pokud si člověk za svého života nevymínil, že si nepřeje darovat své orgány (tkáně, buňky), pak se stává dárcem i přes protesty rodiny (náš zákon ale přece jen alespoň chrání nezletilé a nesvéprávné, kdy rodina může souhlas s dárcovstvím odepřít - víme, jak to probíhá v praxi? Je u nás tato rodina informována o jejím právu?). Ve skutečnosti - lze to ověřit např. u WHO nebo u ministerstev zdravotnictví či Wikipedii - část zemí staví na výlučném souhlasu dárce (např. USA) a většina právně vyspělejších zemí s tzv. předpokládaným souhlasem zvolila jeho "mírnou verzi" - to znamená, že i když si člověk sám pořídil prohlášení, že chce být po smrti dárcem, může rodina dárcovství odmítnout. Stejně tak když se pacient sám nijak nevyjádřil, má zdravotnické zařízení povinnost zeptat se rodiny, která může dárcovství odmítnout. Takže u nás se ten předpokládaný souhlas veřejnosti předkládá poněkud "nedořečený", což není dobře, veřejnost má znát pravdu.

Rodina je povinně dotazována např. v Británii, SRN, skandinávských zemích, Švýcarsku a mj. také i v Rakousku. Rakousko v minulosti uplatnilo tzv. "tvrdý" předpokládaný souhlas, kdy platilo, že když si pacient sám dárcovství nezakázal, rodina by neměla mít námitky (v západní Evropě to byla výjimka). Ale to se změnilo: dnes rakouské ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí na svém webu uvádí, že v této zemi si může člověk pořídit své prohlášení buď písemně, ale uznává se stejně i jeho ústní vyjádření - a to prostřednictvím povinně dotazované rodiny, je otázkou svědomí (ale i jejích hodnotových, kulturních, náboženských postojů) rodiny, zda pravdivě uvede, že si jejich blízký dárcovství přál, nepřál nebo se nevyjádřil.

Zákony týkající se dárcovství a transplantací se tedy ve světě průběžně mění, např. Wales před několika lety přistoupil k "mírnému předpokládanému souhlasu", kdy si člověk může dárcovství přát, zakázat nebo pověřit rozhodnutím jinou osobu, ale rodina dostane možnost dárcovství potvrdit či odmítnout.

Stále přítomná nejistota v medicíně: to je další velká otázka, o níž se ve světě stále znovu a znovu diskutuje. Odborníci samozřejmě přejí čekatelům na záchranu jejich života prostřednictvím transplantace, ale současně poukazují na velmi rizikové oblasti v péči o kriticky nemocné s cílem vyvažovat postavení potenciálních dárců a příjemců orgánů. V mnoha zemích probíhají diskusní panely (např. i na nejvyšší státní úrovni - prezidentská komise aj.) na téma, co je medicínsky jistější, co je eticky přípustné, co je v souladu s právem (vč. konvencí týkajících se práv jednotlivce a rodiny). Stále přetrvávají otázky označované za kontroverzní, sporné, kdy se např. dospěje k závěru, že určitou nespolehlivost moderní medicíny, nejistotu při určování nezvratnosti smrti a také potřebu určitými i invazivními výkony udržovat orgány funkční pro transplantace může spolehlivěji odsouhlasit jedině sám dárce, a to naprosto pravdivě informovaný (jedině výslovný souhlas potenciálního dárce, který by věděl, co ho v určitém stadiu medicínských úkonů všechno čeká, by mohl sejmout velké břímě ze zúčastněných lékařů (např. lékaři na jednotkách intenzivní péče se ocitají pod silným tlakem - umírajícímu pacientovi neškodit versus napomoci záchraně jiného života, neučinit nic, co by smrt uspíšilo či způsobilo, učinilo se skutečně dost pro pacienta v rámci reanimace atd.?).

V jednom z posledních příspěvků jsem se dotkla možné nejistoty při ověřování nezvratné zástavy činnosti všech funkcí mozku vč. mozkového kmene, v zahraničí část obyvatelstva klinická kritéria pro její potvrzení dodnes neuznává, anebo pochybuje o správnosti vyšetření a jeho vyhodnocení - tehdy zpravidla nastupuje soudní přezkum.

Než byla uznána smrt mozku jako klinické kritérium "smrti člověka", uznávala se nezvratná zástava srdce / oběhu, čekalo se asi dvě - tři hodiny, zda nedojde k obnovení spontánního dýchání apod. Pak se medicína začala vyvíjet masivněji ve prospěch transplantací, obnovilo se kritérium "smrti srdce / oběhu" s tím, že se začal velmi zkracovat interval, kdy se čeká, zda má člověk ještě šanci na návrat k životu: 9 - 10 minut či dokonce už jen dvě minuty... Transplantační medicína začala využívat orgány i od jedinců, u nichž byla potvrzena nezvratnost zástavy srdce ještě před ověřením smrti mozku. Jenže to přineslo stále diskutovanou otázku: nakolik lze smrt srdce / oběhu / dýchání považovat za nezvratnou, když se pacientovi v kritickém stavu dá tak málo času, nakolik zde hrozí předčasné snížení resuscitačního úsilí atd.

Některé země právě pro tuto zásadní nejistotu odmítly dárcovské a transplantační programy na základě zástavy činnosti srdce (s tak rychlým průběhem ověřování smrti a odnímání orgánů): např. v r. 2013 neuznávaly dárcovství bez potvrzené smrti mozku SRN, Švédsko, Norsko, Itálie, Portugalsko, Irsko, N. Zéland... V r. 2011 neprovádělo odnímání orgánů po zástavě oběhu mj. Řecko, Maďarsko. V některých zemích to je zákonem výslovně zakázáno. Např. němečtí lékaři stále namítají, že v tak krátkém časovém cyklu lze pochybovat mj. o spolehlivosti nezvratnosti stavu. V odborné literatuře jsou zdokumentovány případy, kdy zdravotníci sice konstatovali "nevratnou" zástavu srdce / oběhu, ale po několika minutách (jedna až deset minut) se činnost srdce / oběhu spontánně sama obnovila, pacient se v některých případech vrátil do života zcela zdravý (i bez poškození mozku). Už z tohoto důvodu u nás chybí veřejná diskuse a také právní a kontrolní opatření pro stálé vyvažování zájmu pacientů v kritickém stavu jako potenciálních dárců a zájmu potenciálních příjemců orgánů.

V některých zemích, např. Švýcarsko, SRN, Británie, proběhla soudní řízení, která ujasnila hranici mezi právem a protiprávním jednáním - např. z nich vyplynulo, že rodina musí mít právo vyjádřit se, pokud se pacient sám nestihl vyjádřit k dárcovství, že jedině pacient sám rozhodne, zda se život udržující léčba ukončí, a pokud by lékaři prosazovali opačný názor, musí se do případu vložit soud. Britské soudy definovaly, co je "nejlepší zájem pacienta", pokud lékaři prosazují ukončení umělé podpory jeho života: podle soudců to není jen zdravotní stav pacienta, ale musí se přihlédnout i k širším souvislostem, k hodnotovým postojům nemocného i jeho rodiny (lékař, který se domnívá, že jde již o marnou, pacienta jen zatěžující péči, se musí dotázat rodiny, co by si pacient sám přál, při pochybnostech či sporech je třeba se obrátit na soud). S tím souvisí i odnímání orgánů.

Jak to vypadá v zemích kolem nás, kde se lékaři musejí ptát rodiny (pokud se pacient nevyjádřil) na postoj k dárcovství? V USA na nejvyšší úrovni odborníci uvedli, že pokud má Španělsko 34,1 zemřelého dárce na jeden milion obyvatel (šlo o r. 2013, dnes je jich již více) s předpokládaným souhlasem a v USA měli v téže době přes 26 dárců, pak to není důvodem ke změně zákonů (mají i nadále předpokládaný nesouhlas, protože preferují individuální práva jednotlivce). Jaké jsou důvody odmítnutí souhlasu k dárcovství zemřelé osoby od jejich rodin: V r. 2018 bylo v SRN 955 zemřelých dárců orgánů, rodiny vyjádřily svůj nesouhlas s dárcovstvím ve 326 případech. V 71 případech to bylo proto, že rodina postoj zemřelého neznala, ve 23 případech byli členové rodiny nejednotní (pak platí pochybnosti o realizaci práva na sebeurčení, přednost má neodebrání orgánu bez znalosti přání zemřelého), ve čtyřech případech rodina uvedla svou nespokojenost s léčbou, v jednom případě rodina projevila svou nedůvěru vůči kritériu smrti mozku...

V Británii se čas od času projeví tlak lékařů z oblasti transplantací. Ministerstva zdravotnictví jednotlivých částí země je upozornila mj. na zákony, které chrání práva nejen nezletilých a duševně nemocných (nesvéprávných osob), ale také práva i úředně svéprávných pacientů, ovšem z důvodu kritického zdravotního stavu neschopných vlastního rozhodování. Bez souhlasu rodiny (zástupce pacienta) tedy nelze u těchto pacientů činit nic, co není bezprostředně urgentní. Vždy se tedy musí u rodiny zkoumat, co by si přál pacient: zda by si přál již ukončit život udržující péči, zda by souhlasil s posmrtným darováním orgánů (a tím i ev. pokračování udržování orgánů) a např. i s invazivními výkony a úkony před konstatováním smrti a po něm (podávání léčiv nikoli pro terapii tohoto pacienta, jež mohou někdy uspíšit smrt či i způsobit distres, kanylování aj.). V UK existuje národní etický výbor pro dárcovství, u nás chybí.

V UK se rovněž zajímají o důvody, pro něž rodina odmítá odsouhlasit odnětí orgánů: ve 22% podle rodiny pacient změnil svůj původní názor, v 15% si rodina nebyla jistá jeho postojem (i tak se jejich odmítnutí akceptuje), v 11% si rodina nepřeje dál chirurgicky zasahovat do těla, v 6% rodina uvedla, že si pacient "už dost vytrpěl", náboženské či kulturní důvody k odmítnutí se projevily v 6 procentech, ve 4 % byly názory v rodině nejednotné (pak se orgány neodnímají).

K tématu se jistě ještě budeme vracet, už proto, že u nás nejsem zvyklí na férové diskuse na základě věcných argumentů, takže na "nahození" kontroverzi přinášející otázky ihned reagují jednostranně dotčení jedinci.

Já v tom nemám žádný osobní zájem, jen upozorňuji, že v zahraničí se o výše nadhozených otázkách veřejně seriózně diskutuje mj. s ohledem na nutnost vyvažovat práva kriticky nemocných jako možných dárců a kriticky nemocných jako potenciálních příjemců orgánů, tkání a buněk. Např. někteří zahraniční odborníci se pozastavují nad až neuvěřitelnou úspěšností Španělska v počtu zemřelých dárců na jeden milion obyvatel: konstatovali, že vláda masivně finančně podpořila systém odnimání orgánů a transplantací, ale také existují známky, že Španělsko možná dělá něco, co jiné země ne: např. kolem 50 % dárců byli "starší dospělí" (asi 10 % přes 80 let), dále transplantační koordinátoři jsou možná až příliš těsně spojeni s pracovišti intenzivní péče (jiné země to striktněji oddělují, např. dokud lékař má povinnost prodlužovat život, neměl by jméno pacienta oznamovat koordinátorům v čase, který považuje za předčasný), u pacienta v závěru života se také otvírají další složité otázky - povinnost uplatnit určitá léčiva k úlevě jeho trápení versus léky pro podporu ev. odebíraných orgánů atd.

V SRN doporučují občanům, aby lépe specifikovali své dříve vyjádřené přání: pokud by se chtěli stát dárcem orgánů, ale nechtěli by prodlužovat svůj život v určitém stavu na přístrojích, pak ať si napíší, že souhlasí s krátkodobými opatřeními pro uchování kvality orgánů (přístroje, léky aj.).

Odborníci na právo a etiku v západních zemích trvají na plné informovanosti potenciálních dárců i jejich rodin - aby věděli, co jak přesně probíhá na ARO, JIP, operačním sálu apod.

Myslím si, že tato diskuse by mohla pomoci i lékařům a zdravotníkům působícím mj. v urgentní medicíně; často pracují pod různými tlaky, uvědomují si určitou medicínskou nejistotu, nesou plnou právní odpovědnost za správné postupy kolem kriticky nemocných...

Autor: Vladimíra Bošková | úterý 25.6.2019 12:15 | karma článku: 8.05 | přečteno: 255x

Další články blogera

Vladimíra Bošková

Karel Gott a zdraví národa

Kolem narozenin Karla Gotta se v našem národě doslova strhla bitva - pomalu občanská válka - mezi jeho příznivci a těmi druhými. Jeho příznivců je naštěstí mnohem víc, a nejen u nás.

20.7.2019 v 15:37 | Karma článku: 17.30 | Přečteno: 394 | Diskuse

Vladimíra Bošková

Biskup Václav Malý k eutanázii

Po 11 letech od autonehody zemřel francouzský pacient Vincent Lambert. K případu se v rozhlasové relaci Jak to vidí vyjádřil i biskup Václav Malý.

13.7.2019 v 11:40 | Karma článku: 13.10 | Přečteno: 721 | Diskuse

Vladimíra Bošková

Jak se řídí nemocnice ve Vídni

Jakou má náš stát koncepci k nemocniční a na ni navazující péči? Podívejme se na vídeňské nemocnice a učiňme si obrázek, jak by bylo možné řešit mj. pražské zdravotnictví.

11.7.2019 v 12:15 | Karma článku: 20.44 | Přečteno: 839 | Diskuse

Vladimíra Bošková

Zdravý stát, zdravé instituce

Mají děti platit dluhy rodičů? Hledala jsem odpověď v západních zemích, které nepožadují od dětí odpovědnost za jejich rodiče.

10.7.2019 v 10:33 | Karma článku: 10.37 | Přečteno: 235 | Diskuse

Další články z rubriky Společnost

Tomáš Vodvářka

Už zase ta euthanasie

Poslankyně - lékařka Věra Procházková za hnutí ANO připravuje další verzi zákona o euthanasii, která má být projednávána v parlamentu zhruba za půl roku.

20.7.2019 v 22:19 | Karma článku: 13.18 | Přečteno: 166 | Diskuse

Oto Jurnečka

Miss Michigan zbavena titulu za ideo-zločin

Modelka čínského původu Kathy Zhu se dopustila se hned tří ideo-zločinů, ačkoli oficiálním zdůvodněním odebrání titulu královny krásy byly jen dva z nich.

20.7.2019 v 22:10 | Karma článku: 26.24 | Přečteno: 391 | Diskuse

Vladimíra Bošková

Karel Gott a zdraví národa

Kolem narozenin Karla Gotta se v našem národě doslova strhla bitva - pomalu občanská válka - mezi jeho příznivci a těmi druhými. Jeho příznivců je naštěstí mnohem víc, a nejen u nás.

20.7.2019 v 15:37 | Karma článku: 17.30 | Přečteno: 395 | Diskuse

Petr Bajnar

Stručné dějiny architektury ve filozofických a politických souvislostech 4.

Vývoj lidského myšlení a kultury se podobá kyvadlu. Dominantní citový přístup se po čase mění v racionální a racionální poté opět v citový.

20.7.2019 v 11:49 | Karma článku: 0.00 | Přečteno: 67 | Diskuse

Jan Dvořák

Jste spokojeni, jak budete jednou vypadat?

Na sociálních sítích i v médiích je hitem těchto dnů upravování fotografií vlastní či cizí tváře prostřednictvím jisté aplikace, která dokáže z obličeje mladíka udělat muže nad hrobem a z fešandy vetchou seniorku.

20.7.2019 v 11:12 | Karma článku: 13.36 | Přečteno: 239 | Diskuse
Počet článků 413 Celková karma 11.55 Průměrná čtenost 1204

Většinu svého života autorka věnovala novinářské profesi, nyní působí jako knihovnice. Ve volném čase více než deset let zastávala funkci předsedkyně Občanského sdružení na ochranu pacientů a členky poradního orgánu zmocněnce pro lidská práva.

Najdete na iDNES.cz